CADASTRO PARA INTERNAÇÃO
 
PARA AGILIZARMOS O INTERNAMENTO, BEM COMO, COLHERMOS ALGUNS DADOS INICIAIS, PEDIMOS A GENTILEZA DE PREENCHER, AS INFORMAÇÕES DAS QUAIS TENHA CONHECIMENTO, NO FORMULÁRIO ABAIXO.
 
 

Nome do paciente
Data nascimento
Estado civil
Altura
Peso
RG
CPF
Profissão
Grau de instrução
Que tipo de drogas faz o uso?
Quanto tempo de uso?
Já fez tratamento?
Lugar?
Quanto tempo?
Porque saiu?
Fez exames HIV?
Quando?
Resultado
É nervoso?
Violento
É alérgico? descreva
É Diabético?
Já fez cirurgia? descreva
É Hipertenso?
Toma medicamentos? quais? quanto tempo? com receita médica?
Aceita o Tratamento?
   


Endereço do Paciente
Endereco
Cidade
Estado
Telefone
   

Dados do Responsável

Nome
Data de Nascimento
CPF
Parentesco
RG
Endereço
Cidade
Estado
Email
Telefones
   

Endereço do Resgate

Endereço
Próximidades
Cidade
Estado
Observações